Narsistisesti vaikea potilas

Nykysuomen sanakirja (1981) määrittelee narsismin rakkaudeksi omaan itseensä tai itsensä rakastamiseksi.

Kliininen esimerkki

Miespotilaani oli hoitoa aloittaessaan noin 30-vuotias. Hän oli hyvin itsekeskeinen, omahyväinen ja kaikkivoipainen. Välillä hän koki itsensä aivan mitättömäksi ja kelvottomaksi ja hautoi itsemurhaa. Hän oli yrittänyt itsemurhaa kahdesti ennen hoidon aloittamista. Hän täytti sekä maanis-depressiivisen sairauden että narsistisen persoonallisuuden kriteerit (DSM IV 1994). Hän ajatteli halveksuen olevansa parempi kuin muut analyysipotilaat ja selviävänsä analyysistaan kolmessa kuukaudessa, kun muilta menee siihen vuosia. Toistuvat painajaiset olivat vaivanneet häntä lapsesta saakka. Niissä jokin kauhea olio tai peto ajoi häntä takaa ja hän oli kuoleman vaarassa. Noin 2-3-vuotiaana hän nukkui kuukausien ajan vanhempiensa välissä öisten paniikkien vuoksi. Hän kilpaili kaikkien kanssa, myös analyytikkonsa, ja kärsi sietämättömistä kateuden tunteista. Ellei hän ollut erittäin hyvä tai paras, hän koki olevansa epäkelpo ja täysi nolla. Keskinkertaisuus oli hänen mielestään kaikkein halveksittavinta. Hän kärsi pelottavista itsemurha-ajatuksista, joita hän hautoi koko ajan muun muassa siksi, että itsemurhan avulla hän voisi itse katkaista ajoittain sietämättömiltä tuntuvat kärsimyksensä. Ajatus antoi paradoksaalisesti hänelle lohtua ja auttoi kestämään vaikeita vaiheita hoidossa. Hänen alkaessaan empaattisten kuvausteni avulla ymmärtää, että itse asiassa hän oli omaksunut omahyväisen itseriittoisuuden ja paremmuuden suojautuakseen uhkaksi kokemiaan tarvitsevuuden ja osaamattomuuden tunteita vastaan, hän näki seuraavan selventävän unen:

Unessa hän oli jonkun kanssa. Sitten tuli sota. Hän poistui rintamalta hoitamaan itseään, jolloin natsiupseeri suuttui, koska hän oli halveksittava rintamakarkuri. Hänet valtasi kauhu, sillä hän tiesi, että karkureita odotti kuolemantuomio omiensa taholta, mikä oli pahinta.

Unessa näkyy, miten hän pitää analyytikkoaan jollain tasolla armottomana natsiupseerina, joka näkee hänen pakonsa ja uhkaa kuolemantuomiolla karkuruudesta. Näin siitäkin huolimatta, että olin mahdollisimman empaattisesti kommentoinut hänen tarvettaan välttää todellista analyyttista vuorovaikutusta koska hän mielsi sen sodaksi, jota vastaan hän suojautui kaikkiosaavaan omahyväisyyteen. Analyyttinen vuorovaikutus tuntui sodalta, sillä jos analyytikko ymmärsi sellaista mitä hän ei ymmärtänyt, se merkitsi totaalista häviötä ja itseriittoisuusidentiteetin kuolemaa. Annihiloitumisen uhka tuli molemmilta suunnilta. Tästä saatoin päätellä, että potilas koki olevansa puun ja kuoren välissä. Uni antoi mahdollisuuden erittelevästi kuvata tämän umpikujatilanteen eri puolet. Ymmärrys helpotti potilasta, sillä hän ei ollut käsittänyt tilannettaan, vaikka oli jo jonkin aikaa kokenut ja tuntenut uhan hyvin konkreettisesti. Ymmärtävä sanoittaminen ei poistanut vielä uhkaa, mutta rauhoitti huomattavasti, koska potilas sai kokemuksen, että ymmärsin hänen pelkoaan. Sanattoman ja käsittämättömän ahdistuksen kokeminen oli raskaampaa ja pelottavampaa kuin sellaisen, joka alkoi hahmottua ja tulla ymmärrettäväksi. Hän oli projisoinut armottoman tappavan, itsemurhayllykettä edustavan natsiosansa minuun ja koki nyt, että halveksin hänen tarvettaan suojautua ja tuomitsin hänet kuolemaan. Jouduin kannattelemaan hänen armotonta itsemurhaavaa natsipuoltaan, joka ei sietänyt mitään heikkoutta tai suojautumisen tarvetta. Samalla jouduin kannattelemaan myös hänen elämänhaluista puoltaan, joka pelkäsi jatkuvasti että hän jonain päivänä todella tuhoaisi elämänsä ja samalla kaiken sen työn jota olimme yhdessä tehneet.

Esimerkkipotilaani kapseloituneiden traumakokemusten, joissa oli (kuten aina on) myös voimakasta eriytymätöntä vihaa, alkaessa tulla hoidon piiriin hän näki selventävän unen:

Unessa potilas tutki teatterin näyttämön takaosassa olevaa lavastevarastoa, missä oli lukuisia kauniita lavastelaatikoita. Jokainen kaunis ja suuri lavastelaatikko, johon hän koski, muuttui välittömästi raivoavaksi pedoksi, tiikeriksi, sudeksi, gorillaksi tms., jotka hyökkäsivät hänen päälleen yrittäen tappaa hänet. Unessa potilas vältteli parhaansa mukaan koskettamasta laatikoita, mutta edetäkseen ollenkaan hän joutui liikkumaan, jolloin hän tuli väistämättä koskettaneeksi uusia lavastelaatikoita, joista jokaisesta hyökkäsi uusi peto hänen kimppuunsa.

Uni osoittaa, että kuolemanpelon takia hän ei uskaltanut edetä hoidossa. Uni valottaa sitä, mikä aiheutti pelon. Uni kuvaa, kuinka hänen elämänsä näyttämön takaosassa, eli piilotajunnassa tai proseduraalisessa muistissa oli kauniisiin lavastelaatikkoihin kapseloituina hallitsemattomia, petomaisen raatelevilta tuntuvia traumatakautumia ja vihaa. Laatikot olivat kauniita, ehkä siksi, että hän kaunisteli ja idealisoi armotonta kovuuttaan ja vihaa sisältävää ylimielisyyttään. Hän vältteli saamasta emotionaalista kosketusta koteloitumiinsa niiden sisältäessä raatelevia ja eriytymättömiä petomaisia annihilaatioahdistuksia todennäköisesti traumaattisista ylivuototilanteista. Pedot edustivat samalla myös hänen jatkuvia itsemurhayllykkeitään. Unessa hän tajusi, että voidakseen edetä hoidossa hän joutuu väistämättä kosketuksiin näiden koteloituneiden petomaisten puoliensa kanssa. Uni ei kuvaa, mistä syystä pedot olivat niin vihaisia ja raatelevia tai miksi ne oli laitettu lavastelaatikoihin tai muutettu lavastelaatikoiksi. Vähitellen selvisi, että hänen lapsuuden kodissaan ei saanut osoittaa vihaa tai kiukkua. Aggressiiviset tunteet tuli tukahduttaa ja pitää yllä kaunista ulkokuorta; piti lavastaa itsensä kiltiksi. Tunteiden syitä ei pyritty ymmärtämään. Tämän hän koki niin, että vanhemmat eivät kestäneet hänen kielteisiä mielenilmaisujaan, ja ne jäivät hänelle itselleenkin sietämättömiksi ja pelottaviksi. Ehkä hänen vanhemmiltaan oli todella puuttunut kyky käsitellä ymmärtäväisesti ja rajoja laittaen uhmaikäisen raivokohtauksia. Molemmilla vanhemmilla oli traumatausta. He olivat menettäneet lapsen ennen potilaani syntymää. Potilaani oli ollut kahden vuoden ikäinen heidän jälleen menettäessään synnytyksessä toisen lapsen. Tämä varmaankin selitti sen, miksi viha ja raivo olivat erityisen vaikeita, ja analysoitavani oli siten jäänyt vaille näiden vaikeiden tunnekokemusten kannattelua. Myöhemmin ilmeni, että potilas oli runsaan kolmen kuukauden ikäisenä vauvana kohdannut traumaattiseksi muodostuneen liian pitkän erokokemuksen, jota ei myöskään ollut koskaan sulatettu.

Narkissos-myytti

Narsismi sana juontaa juurensa muinaiskreikkalaisesta Narkissos-myytistä. Siitä on olemassa kaksi versiota. Ovidiuksen mukaan nuori Narkissos oli ylimielinen ja omahyväinen eikä vastannut ihailijoittensa kontaktiyrityksiin. Loukkaantuneina nämä pyysivät jumalia rankaisemaan nuorukaista. Kävikin niin, että kumartuessaan metsästysretkellä juomaan lammesta ja nähdessään veden pinnassa kauniit kasvonsa hän ihastui kuvajaiseensa ikihyviksi ja jäi siihen itseään ihailemaan. Hän hylkäsi häneen ihastuneen kauniin nymfin, Ekhon, joka lopulta näivettyi niin että hänestä jäi jäljelle pelkkä ääni (Ekho = kaiku). Ovidiuksen mukaan Narkissos sai rangaistuksen itseihailustaan ja omahyväisyydestään, kun hän katkaisi kontaktit kanssaihmisiinsä. Lopulta Narkissos näivettyi itsekin ja kuoli, koska ei ollut malttanut syödä.

Narkissos ei kyennyt luopumaan kiintymysobjektistaan. Myytissä hänellä on äidin rooli ja hän rakastaa kuvaansa kuten äiti rakasti häntä. Näin hän elää uudestaan äitisuhdetta käänteisessä muodossa lapsuuden varhaisoidipaalisen toiveen mukaisesti siten, että suhde sulkee ulos kaikki muut suhteet ja merkitsee täydellistä vastavuoroista omistautumista kuolemaan saakka. Myytin voidaan nähdä osoittavan tämän ihmisen universaalitoiveen tuhoisuuden. Toisaalta voidaan ajatella, että tämäkin versio kertoo varhaisesta äitisuhteen traumaattiseksi muodostuneesta katkeamisesta, jolloin Narkissos ei ole kyennyt suremaan itseään erilleen äitisuhteestaan. Vauvalla tai pienellä lapsella ei ole myötäsyntyistä kykyä sopeutua äkillisiin eroihin, vaan hänen on omaksuttava tämä kyky objektilta.

Totaalinen kiinnittyminen – addiktoituminen – omaan ihannoituun kuvaan voi muodostua psyykkiseksi kaiken muun ulossulkevaksi oikosuluksi, joka voi joskus johtaa psykoottisuuteen.

Narsistisen persoonallisuuden diagnostiset kriteerit DSM IV:n mukaan

Narsistiselle luonteelle on tunnusomaista läpitunkeva suuruuskuvitelma, ihailun tarve ja empatian puute. Diagnoosiin tarvitaan viiden seuraavassa mainitun kohdan samanaikaista toteutumista: 1) suurellinen kuvitelma omasta erinomaisuudesta ja tärkeydestä (suurentelee omia kykyjään ja olettaa saavansa ihailua ilman näyttöä); 2) elättelee kuvitelmia omasta rajattomasta menestyksestään, voimastaan, kauneudestaan, rakkaudestaan, nerokkuudestaan jne.; 3) luulee itseään ainutlaatuiseksi, olettaa että häntä voivat ymmärtää ainoastaan erityislahjakkaat ja menestyvät ihmiset, eikä siksi katso voivansa viihtyä muiden parissa; 4) vaatii ylikorostunutta ihailua ja arvostusta; 5) oikeutuksen luulo: että hän on itseoikeutettu etuihin, privilegioihin ja että juuri hänen ideoitaan kuunnellaan ja hänen tarpeensa tyydytetään; 6) on ihmissuhteissaan hyväksikäyttäjä, hyödyntää muita ihmisiä omiin tarkoituksiinsa saavuttaakseen omat päämääränsä ilman kiitollisuutta tai korvausta; 7) ei myötäelämisen tai empatian kykyä, haluton panemaan merkille tai ottamaan huomioon toisten tunteita tai tarpeita; 8) kadehtii muita luullen muiden kadehtivan häntä; 9) käyttäytyy ja asennoituu ylimielisesti ja röyhkeästi.

Psykodynaaminen narsismin käsite

Sigmund Freud (1914, 73) sai narsismi-käsitteen Näckeltä (1899), joka käytti narsismi-termiä kuvaamaan autoeroottisesti omasta kehostaan tyydytystä hakevaa henkilöä. Freud käyttää narsismi-käsitettä kuvatessaan Schreberin tapausta (Freud 1911, 61-62). Schreber oli lakimies, joka sairastui skitsofreniaan ja siitä toivuttuaan kirjoitti sairauskokemuksistaan. Freud tarkoitti narsismilla vetäytymistä itseensä sellaiseen tilaan, joka hänen mukaansa edelsi objektisuhteita, ns. narsistiseen tilaan, missä potilas suhtautuu itseensä ikään kuin hän olisi oma rakkausobjektinsa. Freudin mielestä melankoliasta kärsivän potilaan pääasiallinen objektivalinta oli narsistinen (Freud 1917). Nämä potilaat olivat hoidolle erityisen kielteisiä tai vaikeita, koska he vetivät tunnekateksinsa pois ulkoisesta todellisuudesta ja siirsivät sen itseensä. Tämän johdosta he menettivät kiinnostuksensa ulkoista maailmaa ja sen ihmisiä kohtaan. Samalla he menettivät mahdollisuuden oppia tai omaksua uutta tai saada emotionaalista tyydytystä ihmissuhteista. Tästä seurasi kehityksen pysähtyminen (ibid).

Freud ajatteli psykoosien olevan narsistisia neurooseja . Hänen mukaansa nämä potilaat eivät kyenneet muodostamaan hoidolle välttämätöntä transferenssisuhdetta (Freud 1911, 318; 1914, 73-102). Kehittäessään mielen strukturaalisen mallin vuonna 1923 Freud muutti hieman käsityksiään. Konfliktin ollessa egon ja idin välillä syntyi transferenssineuroosi. Narsistisessa neuroosissa, jolla hän tarkoitti melankoliaa, konflikti oli egon ja superegon välillä, kun taas skitsofrenioissa konflikti ilmeni ulkoisen maailman ja egon välillä (Freud 1924). Hänen mielestään niiden vastarinta oli läpipääsemätön seinä. Lukuisat analyytikot jo ennen Melanie Kleinia pitivät Freudin käsitystä primaarinarsismista vääränä.

Kuitenkin vasta 40 vuotta myöhemmin Rosenfeld kykeni yksityiskohtaisesti osoittamaan, että narsistinen vetäytyminen itsessään on kielteinen objektisuhde ja aggression ilmaisu, eräänlainen palaaminen muistojen hyvään suhteeseen todellisen suhteen frustroidessa. Narsismia voidaan tässä mielessä pitää kielteisenä mielenosoituksena ulkoisia objektisuhteita kohtaan, mikä on siten analysoitavissa negatiivisena transferenssin ilmenemismuotona (Rosenfeld 1964, 332-333).

Narsismista on kirjoitettu psykoanalyyttisessa kirjallisuudessa hyvin paljon ja erittäin sekavasti, mikä kuvannee aiheen laajuutta ja vaikeutta. Narsismi-käsitettä käytetään psykodynaamisessa kirjallisuudessa karkeasti ryhmiteltynä kolmella tavalla (Britton 2001):

1) Kliinisenä ilmiönä kuvaamaan henkilön vetäytymistä pois ulkoisista objektisuhteista ja uppoutumista omaan itseensä: kliininen narsismi .

2) Narsismilla tarkoitetaan voimaa tai asennetta persoonallisuudessa, joka vastustaa kaikkia objektisuhteita eli normaaleja vuorovaikutussuhteita mutta erityisesti niitä, joissa yksilö joutuu kokemaan vastavuoroista normaalia riippuvuutta ja toisen huomioon ottamista.

3) Narsismilla tarkoitetaan ryhmää narsistisia luonnehäiriöitä, joita luonnehtii häiriintynyt itsekeskeinen persoonallisuuden rakenne.

Rosenfeld (1987) ajattelee, että kliinisen narsismin taustalla olevat dynaamiset organisaatiot ovat jaettavissa kahteen pääluokkaan: libidinaarisiin eli elämänmyönteisiin ja anti-libidinaarisiin eli destruktiivisiin narsistisiin objektisuhdeorganisaatioihin. Hän jakaa edelliset vielä herkkänahkaisiin ja paksunahkaisiin niiden psykodynaamisen rakenteen ollessa keskenään erilainen. Paksunahkaisen narsistisen rakenteen purkamisessa analyytikko joutuu olemaan erityisen pitkäjänteinen ja empaattisesti luja voidakseen päästä kovan panssarin läpi. Rosenfeldin mielestä narsismin taustalta löytyy aina varhainen trauma (Rosenfeld 1987, 274-275).

Patologinen narsismi

Rosenfeld oli yksi merkittävimmistä narsismin tutkijoista. Hänen mielestään Freudin luonnehdinta primaarinarsismista voidaan parhaiten ymmärtää vetäytymisenä varhaisten, hyvin ihannoitujen ja sisäistettyjen esisymbolisten objektisuhdekokemusten pariin. Tämä vetäytyminen on aina suojautumista mutta samalla se on ihmisiä, vuorovaikutussuhteita ja ulkoisia tosiasioita mitätöivää ja vääristää todellisuuden tajua. Patologinen narsismi on siten nähtävä myös aggressiivisena hyökkäyksenä hänen omaa inhimillistä tarvitsevuutta ja riippuvuutta vastaan. Mitätöivä hyökkäys kohdistuu juuri niitä egon osia vastaan, jotka kokevat realistisesti kaipaavansa ja tarvitsevansa muita esimerkiksi oppiakseen, kehittyäkseen ja kasvaakseen. Patologinen tuhoava narsistinen mielen organisaatio edustaa itsekeskeistä kaikkivoipaista ja omahyväistä rakennetta, jonka suojiin potilas vetäytyy sitä tiukemmin mitä traumatisoidumpi hän on. Mitä nöyryyttävämpiä, häpeällisempiä tai traumaattisempia kokemuksia potilaalla on ollut, sitä haavoittuvampi hänestä on tullut ja sitä suurempi tarve hänellä on suojautua. Steiner laajentaa Rosenfeldin käsityksiä narsistisista organisaatioista ja kuvaa erityyppisiä patologisia suojautumisjärjestelmiä, joista hän käyttää nimitystä "psychic retreats", mielen retriitit (Steiner 1993).

Narsisti vetäytyy ulkoisista suhteista, sillä hän ei kestä läheisissä tunnesuhteissa esiin nousevia omia affektejaan, tietoisuuden piiristä lohkottuja työstämättömiä riippuvuuden, eron ja tarvitsevuuden kokemuksiaan. Kiintyminen tai rakastuminen toiseen on narsistille uhkaavaa sen avatessa väylän hänen lapsuutensa tuskallisiin, traumaattisiin totaalisen riippuvuuden- ja tarvitsevuuden kokemuksiin. Narsisti on yleensä joutunut kokemaan jo varhain sietämättömiä pettymyksiä ja traumaattisia yksin jäämisen, hylätyksi tulemisen, pienuuden, kateuden, mustasukkaisuuden tai kaipuun kokemuksia (Rosenfeld 1987, 274-275). Objekti on voinut jättää tai hylätä hänet liian äkillisesti, liian aikaisin tai liian pitkäksi aikaa esimerkiksi ymmärtämättömyytensä tai sairastumisen johdosta. Nämä sietämättömät kokemukset ovat tallentuneet hänen kokemusmuistiinsa ja uhkaavat puhjeta esiin hänen rakastuessaan. Suojautuakseen hän vetäytyy yksinäisyyteen ja kovettaa tai jäädyttää tunteensa. Narsistinen vetäytyminen itseriittoisuuden ja omahyväisyyden tilaan on myös eräänlainen autoeroottinen tapahtuma. Narsisti tyytyy itsensä seuraan ja sulkee samalla ulos muut vuorovaikutus- ja kiintymyssuhteet, jotka voivat nostattaa pintaan sietämättömiä tunnemuistoja. Usein näillä henkilöillä esiintyy korostuneesti myös muuta autoeroottista toimintaa, kuten pakonomaista masturbaatiota, addiktiivisten aineiden käyttöä, rikollisuutta tai perversioita, joiden avulla he yrittävät ylläpitää itseriittoisuuden ja riippumattomuuden illuusiota: "En tarvitse enkä kaipaa ketään, selviän itse."

Traumateorian ja narsismin suhteista

Freud alkoi luoda neuroositeoriaansa hysteriakäsitteestään, jonka hän oli rakentanut Carcotilta saamansa traumadissosiaation varaan. Eräässä luennossaan hän päättelee, että hysteriassa tapahtuu dissosioituminen, tietoisuuden lohkoutuminen (Freud 1893; van der Kolk 1996, 54). Myöhemmin hän alkoi korvata tätä viettipsykologisella teoriallaan, mutta ei kokonaan hylännyt trauman ja egon lohkoutumisen merkitystä neuroosien synnyssä. Kuolemanviettiä koskevissa kannanotoissaan hän otaksui imeväisen ulkoistavan vietin välittömästi sen elämää uhkaavan luonteen johdosta (Freud 1920). Melanie Klein jatkoi tästä ja havaitsi, että imeväinen ei kestä todellisista kielteisistä kokemuksista syntyviä ahdistuksia ja aggressiivisia vasteitaan (joiden hän Freudin lailla ajatteli edustavan kuolemanvietin toimintaa), vaan dissosioi pahat kokemukset. Tätä normaalikehitykseen kuuluvaa ilmiötä hän nimitti paranoidis-skitsoidiseksi positioksi (Klein 1946). Tässä positiossa subjekti on ensisijaisesti huolissaan omasta turvallisuudestaan, kun taas depressiivisessä positiossa subjektin primaarinen huoli on objektin turvallisuus.

Ikonen ja Rechardt (1994, 76) pitävät ylipäätään sitomatonta ahdistusta traumaattisen tilanteen kantamuotona. Toisaalla traumatutkimus on edennyt havainnoimalla aikuisten kohtaamia traumoja ja päätynyt siihen, että traumakokemuksen ydin on altistuminen ylivoimaisille ahdistuksille, jolloin subjekti suojautuu automaattisesti murskaavaa ylivuotokokemusta vastaan psykofyysistä dissosiaatiota eli lohkomista käyttäen. Aikuisen traumakokemus on suhteellinen ja riippuu egon lujuudesta; kokemus muodostuu ylivoimaiseksi ja aiheuttaa dissosiaatiomekanismin aktivoitumisen (van der Kolk 1996). Oleellista traumaperäisille oireille ovat traumakokemusten tahdosta riippumattomat tuskalliset palautumat, joihin liittyvät itse tapahtumaan kohdistuva amnesia, traumatapahtumaa muistuttavien tilanteiden välttely, tunteiden turruttaminen (kieltäminen), vaikeus sietää tunteita, pakonomainen traumatilanteiden toistaminen, tarkkaavuushäiriöt, vaikeus säädellä kiihtymystä ja ymmärtää omia reaktioita sekä muuttuneet puolustusmenetelmät. Näistä tärkein lienee psykofyysisen dissosiaatiomekanismin käyttö kaiken traumaan liittyvän suhteen trauman samalla estäessä integroitumisen (van der Kolk 1996). Traumadissosiaatio tai lohkominen tapahtuu sekä massiivisessa traumassa, joka on aikuisuudessa harvinainen tapahtuma, että sellaisessa traumassa, jossa minuuden menetyksen uhka pystytään käsittelemään oireenmuodostuksen ja dissosiaation avulla (Klein 1946, Krystal 1978). Nykyisen traumateorian mukaan hysterialle tunnusomainen terveen itsesäätelyn häiriintyminen on seurausta tunteiden käsittelykeinoihin nähden ylivoimaisista tapahtumista, jotka tallentumishetkellä käynnissä olevan dissosiaatiomekanismin vuoksi tallentuvat muistiin fragmentoituneessa muodossa (Huopainen 2002 / Schooler & Eich, 2000, van der Kolk & Fisher, 1994). Samalla myös narsistinen itsetunnon säätely häiriintyy (Klein 1946, Krystal 1978).

Vaikuttaa siltä, että Kleinin kuvaama imeväisen käyttämä lohkominen on sama mitä traumateoriassa kuvataan käsitteellä dissosiaatio. Tämä imeväisen primaarilohkoutuminen on itsessään katsottava narsistiseksi olemassaolon tunnetta suojaavaksi defenssiksi. Krystal toteaa lapsuuden ja aikuisuuden traumalla olevan yhteisiä piirteitä. Koska vastasyntyneellä ja imeväisellä on hyvin vaatimaton tunteidensietokyky, kiihtymystilat ylittävät nopeasti hänen toleranssinsa johtaen lohduttomaan huutamiseen, mistä häntä on hyvin vaikea rauhoittaa. Tämä on lapsuuden traumakokemuksen perusmuoto, joka laukaisee dissosiaatiodefenssin. Freud ajatteli, että vauva joutuu myös syntymisensä yhteydessä kokemaan tällaisen totaalisen ylistimulaation (Krystal 1997, 130-131). Ei ole harvinaista, että primaarihoitajalta puuttuvat tunteiden käsittely- ja kannattelukeinot, jolloin vauva joutuu toistuvasti kokemaan affektiivisia ylivuototraumoja, jotka tallentuvat ja kertautuvat proseduraaliseen mieleen päällekkäisiksi traumakokemuskertymiksi. Nämä kertymät integroituvat keskenään muodostaen tuhoavia narsistisia organisaatioita (Rosenfeld 1987, 87). Mainitut havainnot kytkevät haastavalla tavalla yhteen toisaalta kleinilaisen ja postkleinilaisen objektisuhdeanalyyttisen tradition ja toisaalta traumateorian havainnot.

Patologisen narsismin synty

Monen tutkijan mukaan tärkein syy patologisen narsismin syntyyn on varhaisen hoitavan objektin empatian ja tunteiden kannattelukyvyn puute (Rosenfeld 1987, 87, 274-275; Britton 2001). Monien kielteisten tunteiden ja kokemusten jäätyä mentalisoimatta ja sanoittamatta ne ovat kuitenkin tallentuneet vapaassa sitomattomassa muodossa tunne- ja tapahtumamuistiin (implisiittinen tai proseduraalinen muisti) ja ovat siksi potilaalle tuskallisia ja käsittämättömiä. Potilas ei voi muistaa niitä tavallisessa mielessä, mutta tunnemuistot voivat palata tunteina, aistimuksina ja ahdistuksina, jotka potilas mieltää oireiksi, joiden merkitystä hän ei tavoita, ja siksi hänen on vaikea kestää niitä (G. Schulman 2002).

Jos hoitava objekti ei ole kyennyt myötäeläytyvästi kannattelemaan lapsen ahdistusta ja projektiivisia identifikaatioita, lapsi on jäänyt tunneperäisesti yksin ymmärtämättömän ja välinpitämättömän objektin kanssa. Vauvan tunteet ylittävät nopeasti hänen sietokykynsä ja kokemuksesta voi tulla traumaattinen. Lapsi kokee, että hänen olemassaolon jatkuvuutensa ja perusturvallisuutensa on uhattuna ja hän dissosioi ylivuotokokemuksensa. Samalla hän etsii suojaa samastumalla objektiin, yleensä siihen ainoaan joka on saatavilla, vaikka tämä olisi hyljeksivä, empatiakyvytön ja itsekeskeinen lapsen kannalta. Koska objekti ei ole huomioinut lapsen tunteita, hän sulkee lapsen kokemukset siltä osin pois. Vauvan kokemustodellisuudessa tällainen objekti on siten narsistinen. Objekti on itseään ja omia tunteitaan täynnä oleva, mutta ei lasta ymmärtävä. Jos objekti lapsen ollessa ahdistunut ja ylivuototilassa projisioi vielä lisäksi omat ahdistuksensa lapsen kannateltavaksi, lapsi joutuu nimettömien kauhujen valtaan (Bion 1962 b). Lapsi on ollut jo lähtökohtaisesti kyvytön kannattelemaan tunteitaan ja tarvinnut kannatteluapua, mutta objekti ei ole siihen kyennyt, vaan työntänyt ne hänelle takaisin omilla aikuisen ahdistuksillaan lisättyinä. Lapsi kokee tämän täysin ylivoimaisen tilanteen aggressiivisena, murskaavana hyökkäyksenä itseään vastaan, koska hänen oma tunnetulvansa pirstoo sisältä käsin hänen hauraan kykynsä pitää yllä olemassaolon jatkuvuuden tunnetta. Selvitäkseen hän saattaa lohkoa irti itsestään koko tuntevan minänsä. Tämän hän tekee esimerkiksi turruttamalla tai kovettamalla tuntemis- ja kokemiskykynsä, joskus jopa koko tietoisuutensa menemällä tyystin tiedottomaksi, mikä näkyy äkillisenä nukahtamisena ja aikuisuudessa pyörtymisenä tai psykooseissa katatonisina sulkutiloina (van der Kolk 1996). Lapsi saa myös kokemuksen siitä, että objekti ei kestänyt hänen tunteitaan. Osittain tästä syystä narsistin on niin vaikea kestää tunteitaan. Hän ei ole myöskään voinut omaksua kokemuksen kautta, kuinka esimerkiksi pettymyksen ja vihan tunteita siedetään ja puretaan.

Mikäli äiti ei kykene rauhoittamaan lastaan, syntyy hyvin traaginen tilanne, jossa vauva menettää luottamuksensa äiti-objektiin. Tämän jälkeen lapsi pelkää kaikkia potentiaalisesti "hyviä objekteja", mikä johtaa rakkauden pelkoon, joka vuorostaan on mitä rampauttavin kehitystä vääristävä ongelma (Krystal 1997, 130-131).

Lapsi mieltää kannattelukyvyttömän objektin aggressoriksi. Turvatakseen olemassaolon jatkuvuuden tunteensa ylivuotoahdistusta kokeva samastuu narsistiseksi kokemaansa aggressoriin, koska hänellä ei yleensä ole muuta mahdollisuutta. Hän ihailee ja idealisoi vanhempaansa, joka kovuudellaan pysyy koossa ja tarjoaa mallin turvan, miten selvitä hädän hetkellä kovettamalla ja kieltämällä. Hän alkaa myös vähitellen ihailla vastaavia kovia piirteitä itsessään. Subjekti omaksuu näin objektin narsistiset defenssit, eikä itse opi kannattelemaan niitä tunteita, joiden suhteen hän on jäänyt vajaaksi. Kannattelukyky on omaksuttava objektilta, jolla se on, tai tämä kyky jää omaksumatta. Myöhemmin hänen toimiessaan itse vanhempana tilanne toistuu hänen omien lastensa suhteen ja näin narsistinen patologia ja rakenteet siirtyvät seuraavalle sukupolvelle (Bentovim 1992, van der Kolk 1996, G. Schulman 2002).

Ahdistuksensäätelytaitojen jäädessä puutteellisiksi lapsen huonommuudentunteet lisääntyvät muun muassa niistä häpeällisiksi koetuista tapahtumista johtuen, joissa tunteet saavat kontrolloimattomasti ylivallan. Nämä seikat lisäävät kateutta ja tarvetta suojautua narsistiseen omahyväisyyden illuusioon, jolloin syntyy itse itseään pahentavien kertyvien traumakokemusten noidankehä. Lisäksi nämä lapset joutuvat kiusaamisen kohteiksi, mikä on usein jo itsessään traumaattista.

Terve narsismi

Rosenfeld nimitti tervettä itsetuntoa ja itserakkautta libidinaariseksi narsismiksi ja tuhoavaa antilibidinaariseksi narsismiksi (Rosenfeld 1987). Terve narsismi on luonteeltaan rakentavaa itsestä huolehtimista ja välittämistä, joka ei tapahdu muiden kustannuksella, vaan on vuorovaikutuksellista ja yhteiseen hyvään myötävaikuttavaa. Ellei yksilö pidä riittävästi huolta terveydestään ja omista realistisista tarpeistaan, hän ei kykene huolehtimaan objekteistaan tai velvoitteistaan ja hänen resurssinsa jäävät käyttämättä yhteiseksi hyväksi. Hän voi jopa jäädä muiden taakaksi. Libidinaarinen narsismi eroaa destruktiivisesta narsismista siten, että subjekti ei kiellä narsismin olemassaoloa mutta ei myöskään ihannoi sitä. Subjekti on integroinut tuhoavat narsistiset yllykkeensä ja on tietoinen niiden olemassaolosta ja tuhoavuudesta sekä pyrkii olemaan toteuttamatta niitä. Hän kykenee kokemaan realistista vastuuta ja syyllisyyttä, joka auttaa häntä pitämään kaikille ihmisille luontaiset oman edun tavoitteluun pyrkivät yllykkeensä kohtuudessa. Tämä merkitsee itsestä ja omista tarpeista huolehtimista siihen määrään saakka, että omat kyvyt ja taidot voivat tulla optimaalisesti muiden, perheen, yhteisön, yhteiskunnan ja ihmiskunnankin palvelukseen. "Normaali" narsismi pyrkii olemaan vastuullista ja suhteellisuudentajuista. Tämä on objektirakkautta. Se ei liittoudu muiden narsististen pyrkimysten tukijaksi eikä anna muiden hyväksikäyttää itseään, vaan pyrkii vastustamaan destruktiivista narsismia kaikkialla. Tämä ei ole mahdollista ellei subjekti ole eritellyt ja integroinut tuhoavia narsistisia yllykkeitään persoonallisuuden hyviin objektirakkaisiin puoliin (Rosenfeld 1987, 124). Kleinilaisessa mielessä hänen on pitänyt saavuttaa kypsä depressiivinen positio. Tällöin hän kykenee tunnistamaan ja erittelemään omat ja muiden tuhoisat pyrkimykset ja yllykkeet sekä kestämään omista yllykkeistään johtuvan syyllisyyden. Hän kykenee kantamaan vastuun aiheuttamastaan vahingosta ja potentiaalisesta kyvystään aiheuttaa vahinkoa narsismillaan. Hänellä on kyky sekä tuntea syyllisyyttä yllykkeistään että kanavoida syyllisyytensä korjaaviksi, rakentaviksi libidinaarisiksi pyrkimyksiksi ja teoiksi.

Jos vauva saa kokea riittävästi empatiaa ja ymmärrystä omien vihareaktioidensa ja loukkaantumistensa suhteen, hän ei joudu liiallisesti suojautumaan narsistisesti, vaan loukkaantumiset ja aggressiivisuus integroituvat persoonallisuuden hyviin objektirakkautta ja huolenpitoa edustaviin puoliin, jolloin luonteen hyvät empatiaa ja vastuuntuntoa edustavat ominaisuudet vahvistuvat. Lapsi omaksuu vanhemmiltaan tunteiden ja yllykkeiden hallintataidot samastumalla heidän tapaansa käsitellä affekteja ja kokemuksia. Samalla kun häntä on empaattisesti huomioitu, hän omaksuu vähitellen objekteiltaan myötäeläytymisen ja huomioon ottamisen kyvyn, joka siirtyy myös seuraavalle sukupolvelle hänen toimiessaan vuorostaan vanhempana.

Ehkä hyvän ja pahan narsismin syvin juuri liittyy kaikissa myötäsyntyisin olevaan oman olemassaolon turvaamisen tarpeeseen, elämän viettiin, joka on vastasyntyneellä täysin itsekeskeinen ja "hyväksikäyttävä". Vauva ei kykene ymmärtämään eikä ottamaan huomioon objektin tarpeita. Vasta vuorovaikutuksessa ja riittävän kannattelukykyisen empaattisesti rajoja ja normeja toteuttavan objektin hoivassa vauva alkaa integroida objektia ja muita huomioivia rajoituksia, normeja ja eettisiä sääntöjä. Oleellista on, että objekti ja yhteisö ylläpitävät empaattisesti kannatellen johdonmukaisia rajoja, joita vasten lapsen liiallinen itsekkyys voi muokkautua. Pelkät kiellot ja rajoitukset eivät vielä auta lasta sopeutumaan rajoituksiin tai omaksumaan pettymyksensietotaitoa tai omaehtoista narsisminsa rajoittamiskykyä. Lapselle on tämän lisäksi tarjottava mahdollisuus oppia ja omaksua positiivisista toimintamalleista. Toisen huomioon ottamisen kyky ei periydy geeneissä.

Yleensä äiti tarkkailee vauvan eleitä ja ääntelyä. Näiden merkkien sekä omien tunnevasteittensa avulla hän samastuu vauvaan, myötäeläytyy vauvan tunteisiin (normaali projektiivinen identifikaatio) ja antaa niille merkityksen. Hän välittää ymmärryksensä vauvalle olemuksellaan, asenteillaan, teoillaan ja sanoittamisen avulla (M. Schulman 2002). Äidin reagoidessa riittävällä empatialla ja rauhoittavalla kannattelulla vauvan ahdistus vähenee ja hän kokee, että hänestä välitetään ja ettei äiti olekaan narsistinen. Yleensä äidit tietävät, että pientä lasta ei voi jättää yhtäkkisesti pitkiksi ajoiksi, eikä ylipäätään aiheuttaa hänelle liian rajuja tai liian pitkäaikaisia pettymyksiä; he auttavat lasta asteittain sietämään erillisyyttään, yksinäisyyttään ja muita pettymyksiä sitä mukaa kun vauva voimistuu hyvien sisäistyksien kerääntyessä. Äidin hoiva toimii puskurina ulkomaailman vaatimuksia vastaan. Vauva tulee näin pehmeästi hyväksyvän ja rakastavan ymmärryksen myötä tietoisemmaksi lähes totaalisesta avuttomuudestaan ja riippuvuudestaan eikä traumatisoidu (Bion 1962, Tustin 1972, Rosenfeld 1987, Siltala 2001, M. Schulman 2002). Silloin hän ei joudu käyttämään massiivista lohkomista tai dissosiaatiota suojatakseen minuuttaan.

Mitä turvallisemmassa ja ymmärtävämmässä suhteessa vauva saa kasvaa, sitä enemmän hän haluaa itse alkaa rajoittaa mielihalujaan ja huolehtia objektin tarpeista ja sitä vähemmän narsistinen hänestä kehittyy. Suotuisissa oloissa objektin huomioon ottamisen kyvyn ensimmäiset merkit alkavat yllättävän varhain. On todettu, että jo noin kolmen-neljän kuukauden ikäinen vauva voi lohduttaa äitiään, silittää äitiä ja tarjota tuttiaankin jos äiti on satuttanut itsensä (Emde 1996). Näinkin pieni vauva pystyy "altruistiseen" tekoon. Hän voi samastua lohduttavaan äitiin ja antaa vuorostaan lohdutusta, jos hän on saanut sitä itse. Lapsi tarjoaa jopa omassa suussaan ollutta tuttiaan äidille. Monen tutkijan mielestä narsistisella sosiopaatilla ei ole tällaista empatian kykyä aikuisenakaan.

Narsistinen suojautuminen

Vetäytyminen narsistiseen minuuteen suojaa paitsi ulkoista, myös sisäistä todellisuutta ja sinne tallentuneita traumakokemuksia vastaan. Narsistinen suojaorganisaatio tarjoaa välittömästi kivuttomuuden ja itsetyytyväisyyden tunteen, mutta pitkällä aikavälillä tämä johtaa juuri niiden tuskatilojen pahenemiseen, joita se pyrkii välttämään. Menettäessään kyvyn tunnistaa realistista osaamattomuuttaan, tarvitsevuuttaan ja yhteistyöriippuvuuttaan subjekti ei pysty oppimaan kokemuksistaan, mikä haittaa erityisesti ihmissuhdetaitojen ja tunteiden hallintataitojen omaksumista narsistin jäädessä muista jälkeen kehityksessään. Tämä lisää tarvetta paeta kuvitelmiin. Narsisti kokee kaikkivoipaisessa itseriittoisuudessaan jo osaavansa riittävästi. Koska hän kieltää mainitut tunteet itsessään, hän ei voi myöskään tavoittaa vastaavia "pehmeitä" ominaisuuksia muissa eikä kokea empatiaa heitä kohtaan. Hän näyttää kyllä pystyvän myötäeläytymään toisessa oleviin kielteisiin, aggressiivisiin yllykkeisiin ja motiiveihin. Riippuvuuden, haavoittuvuuden, tarvitsevuuden ym. kieltäminen ei luonnollisestikaan vähennä todellista tarvitsevuutta tai haavoittuvuutta. Se aikaansaa vain narsistisen itseriittoisuuden illuusion tai harhan. Kaikki narsistinen suojautuminen ei ole patologista. Normaaliksi suojautumiseksi voidaan katsoa sellainen lievämuotoinen tilapäinen omaan itseen keskittyminen, joka palvelee riittävän omaehtoisuuden autonomian ja itsenäisyyden saavuttamista. Nämä ovat positiivisia ominaisuuksia edellyttäen että ne integroituvat riittävästi persoonallisuuden objektirakkautta edustaviin eli toisesta välittäviin ominaisuuksiin.

Erillisyysahdistus

Se että äiti voikin yllättäen kävellä pois vauvan luota ja viedä mennessään hyvää oloa tuottavat rintansa, hoitavat kätensä, rauhoittavan äänensä ja rakkautensa, voi olla vauvalle järisyttävä kokemus. Kokemuksesta muodostuu helposti traumaattinen, jos äiti on liian kauan poissa . Ellei vauvaa rauhoiteta, hänen lisääntyvä ahdistuksensa ryöstäytyy hetkessä ylivoimaiseksi paniikiksi. Kykenemättä vielä nimeämään tunteittensa merkitystä vauva kokee äidin olevan hänestä piittaamaton, itsekäs ja narsistinen. Tämän kokemuksen toistuessa ja lapsen samastuessa äitiinsä narsismi siirtyy myös hänen ominaisuudekseen. Erillisyysahdistuksen jäädessä integroitumatta sen myöhempiä ilmenemismuotoja, separaatioahdistuksia ja oidipaalista ulkopuolisuuttakaan ei kyetä kohtaamaan.

Objektin empatiankyvyn puuttuessa tavallisetkin turhautumiset ja rajojen kohtaamiset voivat hetkessä riistäytyä voimakkaaksi murskaavaksi paniikkiahdistukseksi, joka pirstoo vauvan hauraan olemassaolon eheyden tunteen (M. Schulman 2002). Turvatakseen olemassaolonsa jatkuvuuden tunteen vauva lohkoo erilleen sen osan itsestään, joka kokee tätä sietämätöntä minuuden menettämisen uhkaa. Jäljelle jäävä toimiva ego typistyy vastaavasti. Aikuisenkin kohdatessa traumaattisen tunnekokemuksen hän käyttää vaistomaisesti dissosiaatio- eli lohkomisdefenssiä (Putnam 1989, 1997; van der Kolk 1996). Jos lohkotut alueet edustavat suuria identiteetin osa-alueita, syntyy dissosiatiivinen persoonallisuushäiriö.

Klein (1946) osoitti, ettei lohkominen ole pelkästään patologinen suojautumiskeino vaan symbolijärjestelmää vailla olevan subjektin tapa suojata itseään ja että lohkominen on myöhemmin syntyvän erittelykyvyn lähtökohta. Tämä taas on edellytys myöhemmälle integroitumiselle, sillä eriytymätöntä kokemusainesta ei voi integroida. Ensimmäiset dissosiaatiosaarekkeet tallentuvat affektimuistiin ilmeisesti jo kohdussa (Bion 1977, 44; Piontelli 1992, 238-239). Kokemuskoteloitumat voivat myöhemmin avautua ja palata yllättäen mieleen jos subjekti joutuu uudestaan kokemaan jotakin, joka muistuttaa koteloitunutta kokemusta. Silloin yksilö joutuu uudestaan kohtaamaan myös alkuperäiset sietämättömät ahdistuksensa palautuvien "flash back" -kokemusten muodossa, myös annihilaatiokokemuksensa. Tuskainen separaatiokokemus tai hylätyksi tuleminen aikuisuudessa voi aktivoida varhaislapsuuden erillisyystrauman sietämättömine, sitomattomine annihilaatioahdistuksineen. Subjekti pyrkii automaattisesti käyttämään uudelleen lohkomista, sillä sekin aktivoituu kapselin avautuessa. Aikuisten kuvaamia mielen murskaavia ahdistuksia ovat sietämätön tuska, paniikki, ruumiillinen kipu, kauhu, tuhoutumisen, pirstoutumisen tai liukenemisen tunne, itsen menettämisen kauhu, ikuiseen pimeyteen tai elävältä haudatuksi joutumisen kammo, pohjattomaan kuiluun putoamisen tunne jne. Traumapalautumat ovat saattaneet toistua useasti elämän aikana esimerkiksi toistamispakosta johtuen ja tarvita silloin kannattelijaa. Sellainen objekti, joka ei ensi kädessä ole kyennyt myötäeläytymään ja kannattelemaan vauvaansa, ei todennäköisesti myöhemminkään siihen kykene, jolloin traumapalautumasta ei muodostu korjaavaa "de briefing" -tapahtumaa, vaan uusi traumaattinen kokemus. Tämän toistuessa narsistille saattaa kertyä lukuisia annihilaatioahdistusta sisältäviä päällekkäisiä traumakoteloitumia (vrt. lavastevarastouni s.2). Kuten yllä todettiin, joissain oloissa nämä saattavat integroitua keskenään erillisiksi trauma- tai tuhoavan narsismin organisaatioiksi.

Jos subjekti on traumatisoitunut kiintymyssuhteessa, myöhempi kiintymyssuhde voi toimia laukaisijana ja olla siksi narsistille uhkaava sen muistuttaessa häntä varhaisen kiintymyssuhteen traumakokemuksista. Tästä syystä joidenkin narsistien on vaikea rakastua tai muodostaa kiintymyssuhdetta. Kyseessä on tärkeä homoseksuaalisuuden taustatekijä. Narsisti hylkää ja sulkee muut ulkopuolisiksi, ettei joutuisi itse kokemaan ulkopuolisuutta. Projektiivista identifikaatiota käyttäen hän sijoittaa toiseen oman ulkopuolisuutta kokevan osansa. Kuten Narkissos torjui häntä rakastavan Ekho-nymfin, jolloin hän joutui kokemaan näivettävän ulkopuolisuuden.

Sietokyvyn ylittävä traumakokemus merkitsee aina väkivaltaista tuhoavaa kokemusta egolle, koska sen olemassaolo on uhattu. Tästä syystä narsisti on taipuvainen käyttäytymään murskaavasti, rajoista piittaamatta ja käyttämään väkivaltaa, sillä hän on ehkä lukemattomat kerrat pelastautunut samastumalla itsensä kannalta murskaavaan ja väkivaltaiseen objektiin. Narsistisilla persoonallisuushäiriöisillä esiintyy tavallista enemmän rajoja ja lakeja rikkovaa käyttäytymistä, kuten pinnausta, valehtelua, väkivaltaista käyttäytymistä, päihteiden käyttöä ja rikollisuutta (Kaplan & Sadock 2000).

Narsismin ja psykoottisuuden suhteista

Bion (1957) julkaisi jo viisikymmentäluvun lopulla havaintonsa, että psyykestä löytyvät aina persoonallisuuden psykoottinen ja ei-psykoottinen osa rinnakkain. Näillä osaorganisaatioilla on vastakkaiset tarkoitusperät. Terve osa pyrkii ottamaan haltuun, työstämään ja ymmärtämään todellisuutta, kun taas psykoottinen osaorganisaatio pyrkii pääsemään eroon ja kieltämään todellisuuden turhauttavat ja tuskaiset osat. Niiden suhtautuminen henkiseen kipuun ja sopeutumistarpeeseen on vastakkainen. Bion totesi, ettei ole olemassa mieleltään niin tervettä ihmistä, etteikö tältä löytyisi psykoottista sivuun lohkottua saareketta, eikä toisaalta niin psykoottista henkilöä, jolta ei löytyisi normaaleja mielen osa-alueita. Psykoottisissa tiloissa egon terveet osat ovat psykoottisten osa-alueiden hallitsemia, joko kapeilla sektoreilla, jolloin varsinaista kliinistä psykoosia ei ole, tai kliinisissä psykooseissa kokonaisvaltaisesti. Mitä suurempia ulkoisen ja sisäisen todellisuuden osa-alueita narsistinen omahyväisyys sulkee ulos, sen kapeammaksi käy realiteetintajuinen alue. Psykoottinen persoonallisuuden osa ei kykene oppimaan turhautumista tai kielteisistä kokemuksistaan, koska se pyrkii pääsemään niistä eroon lohkomalla. Kaikki yllä mainitut seikat koskevat myös narsismia.

Patologisesti narsistinen psykoottinen persoonallisuuden osa vihaa sellaista todellisuutta, joka muistuttaa sen pois lohkomia osia. Kun psykoottinen ei pysty tuhoamaan todellisuutta, hän tuhoaa oman kykynsä tiedostaa tai aistia todellisuuden itselleen sietämättömiä osia (Bion 1957, 47). Rosenfeld (1987) totesi tämän prosessin myös narsistisessa patologiassa. Mielen lohkominen ja sietämättömän kokemuksen sisältävän egon osan ulkoistaminen on itsessään tuhoava prosessi, vaikka sen tarkoitus on suojella egon olemassaoloa uhraamalla sen annihilaatioahdistusta kokeva osa. Narsistiset identifikaatiot järjestäytyvät mielessä erilliseksi objektisuhdeorganisaatioksi, joka toimii sisäisessä maailmassa mafiajengin tapaan tyrannisoiden persoonallisuuden hyviä normaaliin riippuvuuteen ja yhteistyöhön kykeneviä osia (Rosenfeld 1987). Tämä organisaatio voi ajoittain dominoida täysin muuta persoonallisuutta. Neurootikoilla ja lievissä luonnehäiriöissä sen olemassaolo näyttäytyy useimmiten vain unissa, kun taas skitsofrenioissa potilas joskus kertoo, kuinka äänet määräilevät ja terrorisoivat häntä.

Oleellista on erottaa psykoottiset prosessit kliinisistä psykooseista (Lucas 1998). Psykiatriset luokittelut ja diagnostiset järjestelmät eivät toistaiseksi ole ottaneet tätä psykodynaamista tosiasiaa huomioon. Koska psykoottinen (narsistinen) osa lohkoo erilleen tunteiden tuntemiskykynsä, sen on pakko yrittää selvitä tunteista pelkästään loogisen ajattelun avulla (Bion 1957). Tustin (1980, 1981) on osoittanut, että jotkut autistiset lapset tarrautuvat kovaan esineeseen sulkeakseen ulos sietämättömän objektin. Psykologista autismia voidaan mahdollisesti pitää yhtenä patologisen narsismin varhaisimmista muodoista.

Sohn (1985) on sitä mieltä, että skitsofreniat ovat rakentuneet monimutkaisten narsististen osaidentifikaatioiden varaan (narcistic identificate), joita potilas käsittelee ikään kuin ne olisivat kokonaisidentifikaatioita. Potilas on kaapannut osaidentiteetit itselleen ja toimii ikään kuin ne olisivat häntä itseään, vaikka kysymyksessä on kuitenkin eräänlainen pinnallinen kopiointimenetelmä. Näitä osittain ja valikoivasti kopioituja identiteettejä narsisti ei assimiloi henkiseksi pääomakseen, vaan ne jäävät pinnallisiksi rakenteiksi.

Narsistiset lohkomisdefenssit vaikuttavat myös aistimiskykyyn. Subjekti ei kykene näkemään ulkomaailmaa kaikilta osiltaan sellaisena kuin se on, vaan hän on sokea kieltämilleen osa-alueille ja toisaalta näkee siellä omia projektioitaan, joihin hän on vuorovaikutussuhteessa kuten Narkissos kuvajaiseensa. Narsisti ihannoi itseään, mielipiteitään ja uskomuksiaan, eikä välitä niistä havainnoista todellisuuden alueelta, jotka voisivat osoittaa uskomukset vääriksi. Hän pitää projektioitaan objektiivisena todellisuutensa. Hänen sisäiset mielikuvansa ovat myös tärkeämpiä ja todempia kuin muiden näkemykset. Nämä asenteet voivat pitkiksi ajoiksi pysäyttää analyysin tai terapian etenemisen, sillä potilas ei kestä ottaa vastaan analyytikolta juuri mitään uutta. Hän sietää kyllä, että häntä kehutaan ja ihaillaan. Uuden omaksuminen taas merkitsisi sen asian tuskallista myöntämistä, että objektilla on jotakin, jota hän ei tiennyt eikä osannut, ja että hän onkin riippuvainen analyytikostaan. Narsistiselle persoonallisuuden osalle on nöyryyttävää, että analyytikko voi ymmärtää häntä paremmin kuin hän itse ja että hän sen tähden tarvitsee analyytikkoa kehittyäkseen ja joutuisi myöntämään analyytikon arvon. Narsisti olettaa usein objektinsa ja analyytikkonsa olevan hänen lohkomiensa osien kaltainen. Silloinkin hän jää viime kädessä olemaan suhteessa vain itseensä ja omiin projisoituihin puoliinsa, eikä kykene tuntemaan objektiaan sellaisena kuin se todellisuudessa on. Narsisti ei testaa ennakkoluulojaan ja oletuksiaan terveen henkilön tavoin, eikä hän pysty joustavasti luopumaan ennakko-oletuksistaan tai projektioistaan.

Ranskalaisen taiteilija Paul Grimaut on kuvannut erinomaisesti tuhoavan narsismin psykodynamiikkaa piirretyssä filmissään "Kuningas ja Lintu". Filmin tarina perustuu H. C. Andersenin satuun "Paimentyttö ja nuohooja". Siinä kuvataan omahyväistä grandioottista narsistista kuningasta, joka halveksii riippuvuutta, tarvitsevuutta, hellyyttä, rakkautta ja huolenpitokykyä. Hän elää ylhäisessä elitistisessä yksinäisyydessään ilman elämänkumppania ja käyttää hyväkseen halveksimiaan palvelijoita, joita hän tarvitsee ylläpitämään illuusiota omasta erinomaisuudestaan. Mahtaileva ulkokuori rakoilee öisin, jolloin hän saa paniikkikohtauksia. Kateus ja mustasukkaisuus nuorta rakastavaa paria kohtaan saavat hänet kovettumaan ja hän määrää panssaroidun robottinsa tuhoamaan kaiken.

Narsististen tilojen hoito

Hoidon tavoite on antaa potilaalle kestokyky kohdata traumatakutumat sietämättömine annihilaatioahdistuksineen, niin että hän voi luopua tuhoisista todellisuudentajua vääristävistä suojautumiskeinoista, erityisesti lohkomisesta, kieltämisestä ja naristisista samastumisista. Tämä tapahtuu lukuisten terapiakokemusten yhteydessä vähittäisten muuntumis- ja rakentumistapahtumien kautta. Kysessä on kokemuksellinen oppiminen ja muuntuminen eikä tiedollinen oppiminen. Affektien sieto- ja hallintataitoja voi oppia vain kokemuksen kautta tässä ja nyt tapahtuvassa vuorovaikutuksessa terapeutin kanssa . Kuten alussa todettiin, hoidon onnistumisen edellytys on siinä, että analyytikko jaksaa empaattisesti kannatella potilaan sietämättömiä projektiivisia identifikaatioita, niin että potilas vähitellen voi sisäistää nämä kyvyt itselleen (Bion 1962 a ja b, Rosenfeld 1987, Britton 2001; katso myös G. Schulman 2002).

Bion kuvasi pelkistetysti narsistisen potilaan hoidossa olevaa vaikeutta:

"Potilas -- yrittää osoittaa, että jokainen tulkinta, jonka analyytikko antaa, on itse asiassa hänen itsensä keksimä. Hän paljastaa uskomuksensa siitä, että ne artikkelit ja kirjat, jotka muut tai hänen analyytikkonsa ovat kirjoittaneet, ovat itse asiassa häneltä varastettuja" (Bion 1967, 165).

Potilas joko vähättelee tai kieltää kokonaan analyytikon arvon ja hänen toimintansa merkityksen, jottei itse joutuisi kokemaan ja hyväksymään omaa tarvitsevuuttaan ja riippuvuuttaan. Hän saattaa olla avoimen kielteinen, arvosteleva ja halveksiva saaden analyytikon kokemaan, että tämä on huono ja epäonnistunut ja muutenkin kaikin puolin halveksittava olio. Omahyväisyyttä ja etevämmyyttä hohkaavassa itseriittoisuudessaan potilas sen sijaan kokee tietävänsä paremmin, miten analyytikon pitäisi toimia ja elää. Hän onnistuu pettämään itseään luullessaan, että analyytikko tarvitsee hänen neuvojaan analyysimenetelmää koskevissa asioissa ja yleensäkin, että analyytikko tarvitsee häntä enemmän kuin hän tarvitsee analyytikkoa. Paradoksaalisesti hän tulee säännöllisesti tunneilleen siitä huolimatta, että kielteisyys on saanut yliotteen eikä hän tietoisesti pidä hoitoaan minkään arvoisena. Analyytikko voi kuitenkin havaita, että potilas ottaa itseltään salaa vastaan tulkintoja, joista hän voi myöhemmin kertoa analyytikolle omina suurenmoisina oivalluksinaan. Näin potilas tiedostamattaan varastaa analyytikon tulkinnat ja ymmärryksen. Vaikka hän voi tällä tavoin oppia uusia ideoita ja saada tietoa, hänen narsistinen patologiansa ei muutu. Varastavaan asenteeseen liittyy hyväksikäyttöä. Potilaalla voi olla unia, joissa hän jättää likapyykkinsä pestäväksi palvelijalle, jota hän halveksii vaikka saakin pyykkinsä puhtaana takaisin. Narsisti ylläpitää uskomusta, että analyysi on tiedollista toimintaa eikä hänen tarvitse havainnoida tunnereaktioitaan tai tunnepitoisesti omistautua analyyttiselle työskentelylle. Hän ei halua kokea itseään riippuvaiseksi vaan vapaaksi, jolloin hän voi vaihtaa analyytikkonsa kuin esineen ja yhtä hyvin ostaa palvelut muualta. Narsistinen asenne suojaa menettämisen tunnetta ja surua vastaan kieltämällä sen.

Narsisti katsoo harhaisesti olevansa oikeutettu asioihin, jotka eivät objektiivisesti hänelle kuulu. Tiedostamattaan hän omii itselleen mielikuvissaan ominaisuuksia, joita hän toivoo itselleen mutta joita hänellä ei todellisuudessa ole. Koska narsisti ei kestä tarvitsevuutta, riippuvuutta tai kateutta, omimalla fantasioissaan kyseiset ominaisuudet itselleen hän voi välttyä kokemasta niitä. Räikeimmissä muodoissa hän käyttäytyy kaikkitietävästi ja kaikkiosaavasti. Kun objekti tai analyytikko hoidossa ennen pitkää edellyttää, että hänen tulisi myöntää etteivät oikeudet tai ominaisuudet kuulukaan hänelle, narsisti kokee analyytikon yrittävän varastaa häneltä sen mitä hänellä on. Narsisti ei tiedosta, että hän on ensi kädessä ominut itselleen kyseiset asiat ja että hän onkin itse anastaja. Hoidossa hän joutuu asteittain huomaamaan ja myöntämään tämän hänelle tuskallisesti hyvin nöyryyttävän, häpeällisen ja syyllisyyttä tuottavan asian.

Mitä varhaisemmalta tasolta potilaan narsistiset fiksaatiot kumpuavat, sitä absoluuttisesti hallitsevampia, kaikkivoipaisempia potilaan tilat ovat. Potilas ei erota fyysisen kuoleman pelkoa olemassaolon menettämisen kauhusta eli annihiloitumiskokemuksesta tai -pelosta. Terapeutin osoittaessa tämän potilaalle hän kokee helpotusta, sillä hän alkaa välittömästi kyetä erottamaan nämä toisistaan. Integraatioasteen ja kestokyvyn lisääntyessä narsistiset identifikaatiot alkavat suojata yhä selvemmin masennuksen affekteja vastaan paranoidisuuden vastaavasti vähentyessä. Skitsofreenisten ja paranoidisten potilaiden paraneminen tapahtuu aina masennusvaiheen eli depressiivisen position kautta.

Bion pitää psykoottisen persoonallisuuden kehityksessä ja hoidossa tärkeinä seuraavia käsitteitä. Esitän ne tässä, koska ne koskevat myös narsistisia prosesseja (mukailtu: Bléandonu 1994):

1. Aggressiivisten ja tuhoavien yllykkeitten vallitsevuus. Ne peittävät alleen välittämisen ja rakkauden yllykkeet. Muun muassa tämän seurauksena psykoottinen kokee välittämisen ja huolehtimisen vaatimuksen itseensä kohdistuvaksi sadismiksi.

2. Viha ulkoista ja sisäistä todellisuutta kohtaan. Kun sietämättömäksi koettua todellisuutta ei voi tuhota, psykoottinen/narsisti tuhoaa kykynsä aistia sen todellisuuden osan.

3. Välitön annihiloitumisen kauhu.

4. Varhaiskypsä kehittyminen ja valeaikuiset vuorovaikutussuhteet, joita kiihdyttää jatkuva olemassaolon kamppailu ja annihiloitumisen/kuoleman uhka.

Narsistilla lohkotut eli dissosioidut saarekkeet ovat voineet olla vuosia piilotajunnassa ja hän on voinut selvitä suhteellisen hyvin elämässään. Jonkin provosoivan tapahtuman voimasta kapseli voi kuitenkin avautua, jolloin vauvan tai pikkulapsen maagisesti värittyneet ääritilat puhkeavat esiin. Muistitutkimus on voinut vahvistaa Kleinin jo vuonna 1935 tekemän havainnon esisymbolisen kauden tunne- ja tuntemusmuistojen aktualisoitumisesta hoitosuhteessa (van der Kolk 1996). Klein ja Bion osoittivat, että analyytikko joutuu sanoittamaan kokemukset potilaalle samaan tapaan kuin äiti, joka kuvailee lapselle tämän tunteita ja nimeää ne. Vasta saatuaan sanat potilas voi itse tietoisesti osallistua tilansa kuvailuun ja alkaa osallistua eritellysti hoitoon (G. Schulman 2002).

Tähkän (1993) mukaan empaattinen kuvaus on analyytikon tärkein työkalu rajatilapotilaan hoidossa. Tämä koskee mielestäni kuitenkin kaikkea esisymbolista sanoittamatonta kokemus- ja aistusaineistoa myös neuroottisilla, persoonallisuushäiriöisilla ja psykoottisilla potilailla.

Potilas ulkoistaa projektiivista identifikaatiota (sisältää lohkomisen yhtenä osatekijänä) käyttäen analyytikkoon juuri niitä kelvottomuuden, pienuuden, tarvitsevuuden ja avuttomuuden ym. tiloja, joita hän ei kestä. Tästä syystä narsistisen problematiikan kannattelu on analyytikolle raskasta. Potilas kohtelee analyytikkoa ikään kuin analyytikko olisi projisoimiensa osaidentiteettien kaltainen. Koska narsisti itse kokee olevansa oikeassa, hän on hyvin vakuuttava ja analyytikko saa kokea itsensä epävarmaksi, epäonnistuneeksi, huonoksi ja kelvottomaksi ennen kuin hän alkaa ymmärtää, mistä on kysymys. Potilas on oppinut provosoimaan objekteissaan esiin erehdyksiä, virheitä, ärtymystä, maltin menetyksiä ym., jotta hän saisi oikeutuksen ulkoistamilleen mielen sisällöille ja mitätöivälle halveksivalle asenteelleen. Analyytikko joutuu kannattelemaan tilannetta selvittääkseen, onko hän todella epäonnistunut ja huono kyseisessä tilanteessa ja miten tilanne syntyi. Vaikka kävisi ilmi, että vika ei ollut hänessä, analyytikko ei voi heti tulkinnallaan osoittaa, että kyseiset osakokemukset ovat potilaan häneen lohkomia osaidentiteettejä, sillä potilaalla ei ole aluksi edellytyksiä ottaa niitä vastaan, koska hänellä ei ole tarpeeksi tunteiden kannattelukykyä pystyäkseen tunnistamaan, että hänestä itsestään on kysymys. Analyytikko joutuu sisällyttämään itseensä ja kannattelemaan lohkottua minuuden osaa tai osia. Analyytikko asettuu tietoisesti kannattelijan rooliin ja sijaiskärsijäksi niille potilaan tuskallisille kokemuksille, joita tämä ei ole kestänyt vaan dissosioinut. Vaikka analyytikko joutuu kantamaan joskus pitkiäkin aikoja näitä ulkoistuksia, hänen ei pidä mielessään liittoutua uskomaan, että hän todella on niin avuton tai kelvoton tms., minkälaiseksi potilas hänet kokee. Tämä ei ole koskaan helppoa, sillä analyytikko joutuu jo muutenkin kannattelemaan omaa todellista epävarmuuttaan, ymmärtämättömyyttään ja avuttomuuttaan monen asian suhteen, ennen kuin hänelle alkaa selvitä, mistä on kysymys. Kuitenkin nämä roolit ja tilat, joihin potilas analyytikon mielikuvissaan asettaa ja kohtelee häntä sen mukaisesti, ovat välttämättömiä.

Tulkinnoissaan analyytikon ei tule myöntää olevansa projektion kaltainen, eikä myöskään kieltää olevansa sen kaltainen, vaan hänen on empaattisesti kuvailtava potilaalle, että hän ymmärtää minkälaiseksi potilas hänet kyseisessä tilanteessa kokee ja mitä siitä seuraa. Sen ansiosta, että analyytikko suostuu olemaan näissä rooleissa ja kestää ja kuvailee eli sanoittaa ne potilaalle, potilas voi vähitellen kokemusten myötä omaksua ymmärrystä ja kannattelukykyä ja siten edelleen kyvyn hyväksyä tilanteensa. Ei riitä, että analyytikko kuuntelee hiljaa ja ehkä ajattelee itse, että hän kannattelee potilaan äärellä tämän tunteita. Analyytikon tulee empaattisin kuvauksin osoittaa potilaalle, että hän todella ymmärtää, kuinka kehnoksi tai avuttomaksi potilas hänet kokee. Tämä on potilaan objektikokemuksen kuvausta ja kannattelua. Samalla analyytikon tulee kuvata empaattisesti potilaalle myös hänen minäkokemuksensa, eli kuinka kykeneväksi ja erinomaiseksi potilas itsensä kokee. Kuvaamalla sekä potilaan minäkokemuksen että objektikokemuksen hän osoittaa ymmärtävänsä, mitä potilas kokee tässä ja nyt analyytikon kanssa. Annettuaan nämä kuvaukset ja potilaan ehkä tarkennettua niitä analyytikko voi alkaa kuvata, miten nämä tilat suhtautuvat toisiinsa ja ovat toisiaan täydentäviä. Hän kuvaa, kuinka potilas omaksumalla omahyväisen asenteen voi suojautua tehokkaasti ja miten ylpeä hän on tästä menetelmästään. Potilaalle tulee kuvata myötäeläytyvästi, kuinka hän saa näin lyhyellä aikavälillä toimivan ja hyvältä tuntuvan mutta illusorisen tai harhaisen suojan ja miten hän menettää suojautumismenetelmänsä vuoksi. Hän ajautuukin pitkällä aikavälillä juuri siihen, mitä vastaan hän on suojautunut. Tämän kautta potilas alkaa kiinnostua ja motivoitua ottamaan vastaan myös tuskallisempia asioita, koska hän alkaa nähdä niistä olevan itselleen hyötyä.

Pelkistetysti voisi sanoa, että narsistin huomatessa, että osaamattomuus, pienuus ja tarvitsevuus ovat väistämättömiä tosiasioita ja myös välttämättömiä niiden muodostaessa kaiken uuden oppimisen alkukohdan, hän alkaa vähitellen arvostaa enemmän näitä tiloja itsessään. Ongelma on se, että näihin tiloihin liittyy paljon traumaattisia minuutta uhkaavia kokemuksia menneisyydestä, mikä tekee etenemisen hyvin vaikeaksi vaikka potilas itse sitä haluaisikin. Traumaattiset ylivuotokokemukset, jotka potilas mieltää uhkaaviksi hyökkäyksiksi olemassaoloaan kohtaan, on ensin kohdattava. Joskus nämä kokemukset tuntuvat subjektiivisesti pahemmilta kuin fyysinen kuolema, ja potilas pelkää niiden kohtaamista sillä hän pelkää tekevänsä mieluummin itsemurhan. Esimerkkipotilaani lavastevarastouni (vrt. yllä) kuvaa tämänkaltaista tilannetta.

Paranemisen dynamiikkaa

Hoito on yleensä narsistille erityisen tuskallista, sillä parantuakseen hänen täytyy luopua omasta illusorisesta erinomaisuuden, suurellisuuden ja omahyväisyyden tunteistaan. Hänen tulee nöyrtyä huomaamaan, että nämä oikeutuksen ja itseriittoiset osaidentiteetit, joista hän on ollut niin ylpeä ja jotka ovat suojanneet häntä, ovatkin rakentuneet harhakuvitelmille ja itsepetokselle. Hän joutuu huomaamaan häpeää ja syyllisyyttä kokien, että se mitä hän on itsessään ihannoinut ei olekaan ihailtavaa ja toisaalta se mitä hän on muissa halveksinut ja pilkannut onkin häntä itseään. Riippuvuus ja tarvitsevuus, joita hänen oli niin vaikea sietää, ovatkin koko ajan olleet osa hänen todellisuuttaan ja nämä tunnetilat ovat myönteisiä ja tärkeitä määrättyyn määrään saakka. Hän joutuu tiedostamaan tosiasian, ettei hänkään ole immuuni avuttomuuden, kateuden, ahneuden ja mustasukkaisuuden tunteille niin kuin hän on harhaisesti kokenut. Kohdattuaan traumatakautumansa hän joutuu hyväksymään elämän jokapäiväisten pettymysten, turhautumisten ja normaalimasennuksen tunteiden (depressiivisen position) tosiasian, jota vastaan itseriittoisuuden illuusio on suurelta osin häntä suojannut. Lisäksi hän joutuu kohtaamaan runsaasti syyllisyyttä tullessaan tietoiseksi siitä, kuinka yliolkaisesti, piittaamattomasti ja ylimielisesti hän on toiminut muita ja myös omaa itseään kohtaan lohkoessaan ja ulkoistaessaan, minkä johdosta hän on myös menettänyt mittavia lohkoja realiteetintajustaan. Vaikka lohkominen ja narsistinen suojautuminen on ollut välttämätöntä ja ainoa suojautumiskeino aikanaan ylivoimaisia tunnetulvia vastaan, kun tämä tilanne puretaan aikuisuudessa, potilas joutuu ottamaan vastuun käyttämistään suojautumiskeinoista saadakseen ne hallintaansa.

Analyytikko tietää, että narsisti on ylimielisestä ja kovapintaisesta ulkokuorestaan huolimatta herkästi haavoittuva ja suuttuva. Hän saattaa joutua tilapäisesti ylivoimaisten tunnetulvien valtaan ja tarvita kriisiaikoina ylimääräistä tukea esimerkiksi käyntitiheyttä lisäämällä tai lääkityksellä. Psykoottisten prosessien ollessa vallitsevia voidaan joutua turvautumaan yksittäiseen lyhytkestoiseen sairaalahoitojaksoon. Potilas ei itse ymmärrä ahdistustensa merkityksiä, vaan hän haluaa päästä niistä eroon ja sanookin sen usein suoraan. Hoito etenee yleensä alussa hitaasti ja voi olla pitkiä kausia lähes pysähdyksissä. Etenemistä on silloin vaikea nähdä, koska potilaan ylimielisyys ja omahyväisyys peittää vähittäisen vahvistumisen, jota kuitenkin yleensä peitellysti tapahtuu.

Potilaan kestokyvyn lisääntymistä seuraamalla analyytikko alkaa kommentoida suoremmin myös pelkoa, tuskaa, masennusta, syyllisyyttä ja häpeääkin tuottavia tilanteita, eli niitä jotka potilas on lohkonut tietoisuutensa ulkopuolelle. Tämä jatkuvasti yhteistyössä etenevä affektiivinen empaattinen kannattelu ja leksikaalinen merkityksenantoprosessi integroi nykyisyyden realistista hoitosuhdetta, nykyisyydessä elävää mutta menneisyydestä transferoituvaa objektisuhdetta sekä traumakapseloitumien sisältämiä egon osia toisiinsa. Sitä mukaa kun potilaan pois lohkotut osat voivat palata elävästi hoitosuhteeseen, potilas voi integroitua enemmän – edellyttäen että analyytikko ymmärtää tilanteen. Traumatakautuman aktivoituminen hoitosuhteessa on välttämätön edellytys lopulliselle läpityöstämiselle. Eheytyessään potilas saa uusia voimavaroja ja rakenteita käyttöönsä (G. Schulman 2002). Pelkkä traumatakautuman tai lohkoutuman uudelleen eläminen eli katarsis, kuten Freud sitä nimitti, ei johda integroitumiseen, minkä myös Freud totesi jo yli sata vuotta sitten hysteerisiä lohkoutumia hoitaessaan. Pelkät tunteettomat sanat tai intellektuaaliset selitykset eivät myöskään edistä jäsentymistä. Ainoastaan tunnetakautumien uudelleen kokeminen sellaisen objektin (analyytikon) läsnäollessa, joka kykenee empaattisesti ja integratiivisesti samastumaan samanaikaisesti potilaan minä- ja objektikokemuksiin, voi johtaa tilanteeseen jossa potilas voi integroida dissosioidut trauma-affekteja sisältävät osansa. Tämä tapahtuu sitä mukaa kun hän omaksuu tunnekokemustensa kesto- ja kannattelukykyä analyytikolta.

Kliininen esimerkki

Esimerkkipotilaani näkemä painajaisen alkuosa hoidon alkutaipaleelta, silloin kun hän alkoi unissaan tulla tietoiseksi lohkomisen käytöstä, kuvaa lohkomisdefenssin tuhoavuutta dramaattisesti.

Potilas sai pahaan oloon hoitoa. Hoito oli sitä, että joku hakkasi kirveellä hänen päästään viipaleita pienentäen sitä. Sitten sama tehtiin polviin. Äitiä ja muita ihmisiä hoidettiin samalla menetelmällä. Isä sanoi surullisena vieressä, että tämä oli ainoa hoito ja välttämätöntä.

Potilas kertoi, että hän käytti alkoholia pienentääkseen tuskaansa ja että hän pelkäsi menettävänsä kävelykykynsä alkoholineuropatian vuoksi, josta näkyi jo merkkejä polvien heikkoutena. Tästä voitiin päätellä, että lohkomishoitoa antava mies oli hän itse. Lisäksi hän muisti, kuinka isä esitti aina, ettei tunteita pidä ajatella. Isä ei potilaan mielestä selvinnyt kielteisten tunteiden kanssa. Kotona ei saanut olla vihainen, vaan piti olla ikään kuin ei olisi tyytymättömyyttä ollenkaan. Tämä koski myös äitiä ja muita perheen jäseniä. Potilas toteutti edelleen tätä hoitoa alkoholia apunaan käyttäen. Uni osoittaa myös, kuinka kieltämiseen ja lohkomiseen perustuva suojautuminen tuhoaa potilaan mieltä, sillä jokainen affektin pois lohkaisu pienensi hänen käytettävissä olevaa mieltään.

Minä- ja objektikokemuksen kannattelu

Analyytikko kannattelee potilaan minäkokemuksia samastuessaan myötäeläytyvästi potilaan tapaan kokea tunteitaan, jotka traumapotilailla ovat ajoittain hyvin tuskallisia tai masentavia. Toiseksi analyytikko kannattelee potilaan objektikokemuksia, joihin hän saa kosketusta toisaalta siitä, minkälaisia objektiin kohdistuvia odotuksia potilaalla on, ja toisaalta siitä, kuinka potilas kohtelee ja asennoituu analyytikkoa ja muita objektejaan kohtaan. Potilas olettaa, että analyytikko on määrätynlainen objekti. Terapeutti pyrkii osittamaan mielensä hallitusti niin, että hän pystyy samanaikaisesti empaattisesti samastumaan sekä potilaan minä- että objektikokemukseen. Molemmat samastukset aiheuttavat hänessä sekä empaattisia että täydentäviä tunne- ja yllykevasteita, jotka hänen tulisi kyetä erittelemään. Kolmanneksi terapeutin saatua kokemuksellisen tuntuman sekä potilaan minä- että objektikokemukseen hän kykenee tuntemaan tykönään toisaalta niiden väliset ristiriidat ja konfliktit sekä toisaalta niiden välillä vallitsevat lojaliteetit, kiintymys- ja liittosuhteet. Tilanne monimutkaistuu, sillä nämäkin vuorovaikutuskokemukset virittävät analyytikossa esiin omanlaiset empaattiset ja täydentävät vasteensa.

Koska narsistinen traumatisoitu potilas on lohkonut osia minäkokemuksestaan, analyytikko yrittää paikantaa nämä osat. Potilaan ollessa tietämätön siitä, että ne ovat hänen osiaan, hän kohtelee niitä kuin ne olisivat erillisiä objekteja. Hän sijoittaa ne ennen pitkää myös analyytikkoon. Tästä seuraa, että analyytikko joutuu erottelemaan vielä mielessään, onko hän potilaan ulkoistettu eli transferoitu objekti vai potilaan lohkottu minän osa.

Analyytikolla tulisi olla henkistä tilaa ja kannattelukykyä potilaan erilaisille minä- ja objektikokemuksille ja hänen tulisi kestää niiden aiheuttamat vasteet. Yksilön tajuinen kapasiteetti on liian rajoittunut voidakseen samanaikaisesti käsitellä kaikkia yllämainittuja objektisamastuksia ja niiden suhteita tietoisesti. Analyytikko joutuu luottamaan sisäisiin objekteihinsa, jotka nostavat hänen tietoisuuteensa pääsääntöisesti sen tunnesuhteen, joka kulloinkin on ajankohtaisin ja merkityksellisin. Tilannetta voi verrata auton kuljettamiseen vilkkaasti liikennöidyssä tienristeyksessä. Kuljettaja ei voi, eikä hänen pidä olla tietoinen kaikesta mitä tapahtuu, vaan hän luottaa liikennesilmäänsä ja omaksumiinsa taitoihin. Tarjolla olevasta informaatiosta kokenut ajaja poimii oleellisimman tietoista harkintaa varten. Oleelliseksi muodostuukin tilanteeseen nähden epäoleellisen informaation sivuuttamisen kyky.

Minäkokemuksen ja objektikokemuksen kuvailun potilas kestää yleensä ottaa vastaan suhteellisen helposti. Sen sijaan lohkotun ja sietämättömiä traumatuntemuksia sisältävän aineksen suhteen analyytikko joutuu kannattelemaan affekteja riittävän kauan, jotta potilaan kestokyky lisääntyisi. Narsistin kohdalla kyse on hyvin tuskallisista kokemuksista, jotka voivat olla laadultaan konkreettisia tai harhaisia. Potilas voi olla pitkät ajat aivan vakuuttunut, että esimerkiksi hänen kuvansa analyytikosta avuttomana, tarvitsevana raukkana hänen narsistiseen etevämmyyteensä verrattuna on tosi. Kuten kuvasin, analyytikko joutuu kantamaan tätä roolia ja antamaan sen vaikuttaa itseensä, jotta hän voisi tuntea "luissaan ja ytimissään", miltä potilaasta tuntui kun hänen pienuuttaan, avuttomuuttaan ja tarvitsevuuttaan pilkattiin. Potilas käyttää projektiivista identifikaatiota ja toimii tietämättään (tai joskus tietoisesti) siten, että analyytikko joutuu juuri siihen rooliin, joka oli ylivoimainen hänelle, jotta analyytikko voisi kokea miltä potilaasta aikanaan tuntui. Bion ja Rosenfeld kuvasivat kuinka yksilö kykenee viestittämään symboloimattomia raakatuntemuksiaan (beta-elementtejä) siten että hän toiminnallisesti asettaa analyytikon siihen rooliin, jonka hän itse koki sietämättömäksi. Tämä antaa analyytikolle mahdollisuuden tuntea aktuaalisessa tilanteessa miltä potilaasta tuntui ja auttaa tätä analyyttisessa työssään edellyttäen, että hän kestää olla tilapäisesti osittain potilaan roolissa. Analyytikko voi nyt ajatella sitä, mitä potilas tuntee, sanoittaa sen sekä integroida sen tykönään muuhun potilaasta saamaansa ainekseen ( alfa-toiminto Bion ). Kun hän on näin kyennyt mentalisoimaan ja integroimaan kokemansa omissa vastatunteissaan, hän voi antaa ymmärryksensä potilaalleen. Analyytikko joutuu toimimaan potilaan sietämättömien tunne- ja kokemussisältöjen käsittely- ja kierrätyspaikkana (G. Schulman 2002). Marja Schulman on kuvannut yksityiskohtaisesti ja erittelevästi, kuinka kannattelutapahtuman ja mentalisaation varhaiset esisymboliset vaiheet toteutuvat äidin ja vauvan vuorovaikutuksessa (M. Schulman 2002).

Mikään hoito ei voi poistaa menneiden tapahtumien muistoja ja niihin liittyneitä tunteita ja kokemuksia. Onnistunut hoito voi kuitenkin antaa kestokyvyn sietää sitä, mitä on kokenut mielen samalla eheytyessä. Potilaan kestokyvyn kasvaessa ja integroituessa hän ei enää joudu käyttämään alkukantaisia realiteetintajua ja ajattelukykyä haittaavia lohkomisdefenssejä.

Koska narsisti kieltää osan todellisuuden tajustaan, hoidossa syntyy jossain vaiheessa väistämättä vastakkainasettelu analyytikon kanssa, sillä analyytikko edustaa todellisuutta eli juuri sitä, mitä potilas joltain osin ei siedä. Tästä syystä hoidossa on väistämättä pitkiä kielteisten tunteiden jaksoja. Potilas on silloin kriittinen, vihainen sekä kielteinen hoitoaan ja analyytikkoaan kohtaan. Tilapäiset viha- ja kiukkureaktiot nousevat muun muassa siitä, että analyytikko joutuu osoittamaan narsistille hänessä itsessään olevia sellaisia puolia, joista hän ei millään haluaisi tietää, ja lisäksi koska väärässä oleminen on narsistille aina hyvin tuskallista. Ymmärtävä analyytikko on narsistiselle minän osalle paha, sillä se näkee narsistisen itseriittoisuuden defensiivisen pakenemisluonteen ja pystyy osoittamaan sen itsepetokseksi. Juuri sitä potilas ei siedä nähdä (vertaa natsiupseeriuni yllä). Kielteisen transferenssin käsittelyn onnistuminen on todennäköisesti oleellisin osa narsistin hoitoa.

Syvimmät traumatakautumat, joihin kuuluvat olemassaolon menettämisen ahdistukset, aktivoituvat yleensä hoidon loppupuolella, kun potilaalle on rakentunut riittävästi kestokykyä kohdata ne. Tunnetakauman aktivoituessa narsisti kokee konkreettisesti hetkellisesti, että hänen elämänsä on uhattuna ja että uhan aiheuttaja on analyytikko, sillä varhaisten traumaattisten annihiloivien suhteessaolokokemusten transferoituessa hoitosuhteeseen analyytikko edustaa traumatisoivaa objektia. Analysoitava voi tuntea, että analyytikko on osittain tai täysin samanlainen kuin hänen primaariobjektinsa, joka ei ymmärrä vaan kaataa omatkin ahdistuksensa hänen kannettavakseen. Kun analyytikko sitten empaattisesti kuvaileekin nämä tilanteet hänelle ja osoittaakin ymmärtävänsä, miten hirveänä ja tuhoavana potilas hänet kokee ja miten varhaislapsuuden uhkakokemus toistuu tässä ja nyt, potilas pystyy erottamaan mikä on flash back -kokemus menneisyydestä ja millainen nykytilanteessa oleva objekti todellisuudessa on. Hän tajuaa, ettei analyytikko olekaan traumatisoiva ja samanlainen kuin hänen primaariobjektinsa vaan kykeneekin sekä kannattelemaan tykönään hänen traumakauhujaan että ymmärtämään, kuinka ylivoimaisen tuhoisana potilas on aikanaan kokenut traumatilanteen ja sen aiheuttaneen objektin. Uhka poistuu, koska potilas samastuu analyytikon kannattelu- ja ymmärryskykyyn ja pystyy samalla ottamaan takaisin projektionsa omaksumansa kapasiteetin ansiosta.

Kliininen esimerkki

Lopuksi kuvaan edellä mainitun esimerkkipotilaani näkemän unen, jossa hänelle alkoi selvitä hänen ylimielisen narsistisen asenteensa tuhoavuus.

Potilaani halveksi ja mitätöi kaikkea ja kaikkia, myös analyysia ja analyytikkoa ollessaan narsistisessa kaikkivoipaisuuden ja ylimielisyyden tilassa. Noin kahden ja puolen vuoden analyysin jälkeen hän alkoi tulla tietoiseksi, miten tämä asenne tuhosi hänen kykynsä nähdä mitään hyvää tai arvostettavaa missään.

Unessa hän kulki isänsä kanssa kaupungissa, missä neutronipommi tai bakteerin aiheuttama kulkutauti oli tuhonnut kaikki ihmiset ja kaiken elävän. Kaikkialla oli aivan autiota ja tyhjää. Isä halusi nousta vaarallisia rappusia korkealle antennitorniin aivan ylös asti. Potilas menikin ylös hänen puolestaan, mutta sieltäkään ei näkynyt elämää.

Hän assosioi heti lapsuuteensa. Hän koki, että isä ei arvostanut häntä, vaikka hän sai kiitettäviä arvosanoja koulussa. Hänen keskiarvonsa oli koko kouluajan kiitettävä. Vaikka hän sai kokeesta kympin, isä kysyi olisiko siinä ollut parantamisen varaa. Mikään ei ollut koskaan tarpeeksi hyvää. Tämä asenne tuhosi häneltä mahdollisuuden saada tyydytystä. Kävi ilmi, että hän oli projisoinut isään omnipotenssia vaativan puolensa. Hän tiesi osittain, että hän oli nyt samanlainen kuin isä, joka oli hänen projisoitujen omnipotenssivaatimustensa värittämä vaikka oli ilmeisesti ajoittain ollut myös ylivaativa. Uni osoitti, että hän samastui omnipotentiksi kokemaansa isään, sillä unessa hän otti isän tehtävän ja meni itse korkealle torniin. Unessa hän ei enää ihannoinut omaa grandioottisuuttaan. Uni osoitti hänen piilotajunnassaan tietävän suuruusvaatimusten tuhoavan kaiken, koska mikään ei ole enää minkään arvoista grandioottisuuteen verrattuna. Pian tämän selventävän unen jälkeen hänen hoitonsa lähti etenemään hyvin myönteisesti, sillä muun muassa unen avulla hän tajusi selkeästi narsistisen ylimielisen asenteensa tuhoavuuden. Hän kykeni oleellisilta osin luopumaan siitä ja hän alkoi arvostaa yhteistyöriippuvuutta ja analyytikkonsa työtä, joka ei ollut kaikkivoivaa, vaan ajoittain erehtyvää ja haparoivaakin mutta vähitellen perille löytävää, elävää ja luovaa. Analyysi antoi hänelle uuden elämän, sillä hän alkoi arvostaa omaa inhimillisyyttään, todellisia lahjojaan ja hyviä puoliaan, joita hänellä oli paljon kun hän ei enää vaatinut kaikkitietävää omnipotenssia itseltään.

Tiivistelmä artikkelista ilmestynyt Suomen Lääkärilehdessä 2002.

Kirjallisuus

Bion, W. R. (1957). Differentiation of the Psychotic from the Non-Psychotic Personalities. Int. J. Psycho-Anal., 38, 266-275. Myös kirjassa Second Thoughts. New York: Jason Aronson, 1967.

--- (1959). Attacks on Linking. Int. J. Psycho-Anal., 40, 308-315. Myös kirjassa Second Thoughts. New York: Jason Aronson, 1967. ss. 93-109.

--- (1962a). A theory of thinking. Teoksessa Second Thoughts. London: William Heinemann, 1967. ss. 110-119. First published in Int. J. Psychoanal., 43, 306-310.

--- (1962 b). Learning From Experience. London: William Heinemann.

--- (1967). Commentary. Second Thoughts. New York: Jason Aronson. s. 165.

--- (1977). Two papers: The Grid and the Caesura. Englanninkielinen uusintapainos: Lontoo: Karnac Books 1989.

Bléandenu, G. (1994). Psychotic thinking and psychotic personality. Teoksessa Wilfred Bion. His Life and Works 1897-1979.

Britton, R. (1998). Belief and Imagination – Exploration in psychoanalysis. London and New York: Routledge.

--- (2001). What part does narcissism play in narcissistic disorders? Esitelmä The Tavistock Clinic -koulutuskeskuksessa toukokuussa 2001.

DSM IV (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Assosiation.

Emde, R. (1996). Esitelmä ja sen yhteydessä esitetty video, WAIMH-kongressi, heinäkuu, Tampere.

Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia. S.E. 12: 61-62 ja 70-71 ja 318.

--- (1914 a). On Narcissism. S.E. XIV: 67-73.

--- (1914 b). The Unconscious. S.E. XIV: 179-181.

--- (1917). Mourning and Melancholia. S.E. 14: 237-259.

--- (1920). Beyond the pleasure principle. S.E. 18.

--- (1924). Neurosis and Psychosis S.E. 19: 152.

Fonagy, P. (1991). Thinking about Thinking: Some Clinical and Theoretical Considerations in the Treatment of a Borderline Patient. Int. J. Psycho-Anal., 72, 639-656.

Fonagy, P. et al (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press.

Hinshelwood, R. D. (2001). Kleinilainen psykoanalyysi Kleinin jälkeen. Psykoterapia, 1, 11-23.

Huopainen, H. (2002) Freudin hysteriakäsitys nykyisen traumatutkimuksen valossa. Scand. Psychoanal. Rev. Hyväksytty painettavaksi englannin kielisenä.

Ikonen, P. & Rechardt, E. (1994). Thanatos, häpeä ja muita tutkielmia. Helsinki: Yliopistopaino.

Kaplan & Saddock (2000). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.

Klein, M. (1932). The Psychoanalysis of Children. London: Hogarth Press.

--- (1946). Notes on Some Schizoid Mechanisms. Int. J. Psycho-Anal., 27, 99-110.

--- (1957). Envy and Gratitude. The writings of Melanie Klien. Vol III. Eds. R. Money-Kyrle, B. Joseph, E. O'Shaughnessy and H. Segal. London: Hogarth Press (1975).

Krystal, H. (1978) Trauma and Affects. Psychoanal. St. Child, 33, 81-116.

--- (1997). Desomatization and the Consequences of Infantile Psychic Trauma Psychoanal. Inq., 17, 126-150.

Lucas, R. (1998). Making Sense of Psychosis. Applying Analytic Theory to Clinical Practice in NHS. Int. J. Psycho-Anal. Internet.

Näcke, P. (1899). Krisisches zum Kapital der normalen und patologishen Sexualität. Arch. Psychiat., 32, 358. (73).

Piontelli, A. (1992). From Fetus to Child : An observational and Psychoanalytic Study. London: Tavistock . Routledge. s. 238-239.

Putnam, F.W. (1989). Diagnosis & treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press.

--- (1997). Dissociation in children and adolescents. New York: Guilford Press.

Rosenfeld, H. R. (1964). Psychopathology of narcissism. Teoksessa Psychotic States: A Psycho-Analytical Approach. New York: International Universities Press. ss. 169-179.

--- (1964). On the Psychopathology of Narcissism. A Clinical Approach. Int. J. Psycho-Anal., 45, 332-337.

--- (1969). On the Treatment of Psychotic States by Psychoanalysis: An Historical Approach. Int. J. Psycho-Anal., 50, 615-631.

--- (1969). Psychotic Conflict and Reality. Int. J. Psycho-Anal., 50, 405-408.

--- (1971). A Clinical Approach to the Psychoanalytic Theory of the Life and Death Instincts: An Investigation Into the Aggressive Aspects of Narcissism. Int. J. Psycho-Anal., 52, 169-178.

--- (1987). Impasse and interpretation. London: Routledge.

Schulman, G. (1995). Psykoanalyysin ja psykoterapian mahdollisuudet persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Suom. Lääk. lehti 25/95.

--- (1998). Psykoottisen potilaan tuhoavuus ja sen integrointi hoidossa. Psykoterapia, 1, 2-16.

--- (2002). Objektin sisällyttämiskyky ja trauman integrointi. Teoksessa Haaramo, S. & Palonen, K. (toim.), Trauman monet kasvot. Psyykkinen trauma sisäisenä kokemuksena. Helsinki: Therapeia-säätiö.

Schulman, M. (2002). Ongelmallinen matka äitiyteen: Äidin ja vauvan kannattelu varhaisen vuorovaikutuksen hoidoissa. Psykoterapia, painossa .

Siltala, P. (2001). Emotionaalisesti poissaoleva äiti. Psykoterapia, 3, 186-197.

Sohn, L. (1985). Narcissistic Organisation. Projective Identificatons and the Formation of the Identificate. Int. J. Psycho-Anal., 66, 201-214.

Steiner, J. (1993). Pychic Retreats -- Pathological organisations in Psychotic, Neurotic and Borderline Patients. London and New York: Routledge.

Tustin, M. (1972). Autism and Childhood Psychosis. London: Hogarth Press.

Tähkä, V. (1993). Mind and its Treatment. A psychoanalytic Approach. Madison: Internat. Universities Press.

van der Kolk, B. et al (eds.) (1996). Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. The Guildford Press. ss. 279-297.